An die Mediationsstelle der Handelskammer Bozen Südtiroler Straße 60 39100 Bozen	Der Mediationsstelle vorbehalten Riservato all’Organismo di Mediazione Mediationsnummer Numero Procedimento ________________________________ Spett.le Organismo di mediazione della Camera di commercio di Bolzano Via Alto Adige 60 39100 Bolzano
ANTRAG ZUR DURCHFÜHRUNG EINER MEDIATION im Sinne der gesetzesvertretenden Verordnung Nr. 28 vom 04.03.2010	DOMANDA DI MEDIAZIONE ai sensi del decreto legislativo 04.03.2010, n. 28
ANTRAGSTELLER/IN	RICHIEDENTE
Der/die Unterfertigte	Il/la sottoscritto/a
Steuernummer	codice fiscale
wohnhaft in / PLZ / Ort / Provinz	residente in / CAP / località / Provincia
Straße	via
Telefonnummer und E-mail-Adresse	Numero di telefono e indirizzo E-mail
Weitere Antragssteller/innen (Name/Adresse/Steuernummer)	Ulteriori istanti (Nome/Indirizzo/Codice Fiscale)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
persönlich Inhaber/Inhaberin oder gesetzlicher Vertreter/gesetzliche Vertreterin des Unternehmens Sachwalter/Sachwalterin oder andere von: ___________________________________	in proprio titolare o legale rappresentante dell’impresa Amministratore/Amministratrice di sostegno o altro di: _______________________________
Name oder Firmenbezeichnung	Nome o denominazione dell‘impresa
Steuernummer / Mehrwertsteuernummer	Codice fiscale / partita IVA
wohnhaft in oder mit Sitz in PLZ / Ort / Provinz	residente a o con sede in CAP / località / Provincia
Straße	via
Empfängerkodex oder PEC für elektronische Fakturierung	Codice Destinatario o PEC per la fatturazione elettronica
ANWALT/ANWÄLTIN	AVVOCATO/AVVOCATA
Das Gesetz GVD 28/2010 sieht für die Bereiche auf Seite X die Begleitung eines Rechtsbeistandes vor.	Il decreto legislativo 28/2010 prevede l’assistenza di un/a legale, per le materie indicate a pagina X.
Name	nome
Adresse	indirizzo
Telefonnummer	Numero di telefono
E-Mail	e-mail
PEC	PEC
BEZAHLUNG	PAGAMENTO
Rechnungsdaten:	Dati per la fatturazione:
Kanzlei / Studio legale	Anwalt/in | Libero/a professionist	Kunde/in | Cliente
Name:	Nome:
_____________________________________________________________________________________________________
Mehrwertsteuernummer:	partita IVA:
STELLT DEN ANTRAG	CHIEDE DI AVVIARE
ein Mediationsverfahren einzuleiten, zur Beilegung des Konfliktes mit:	la procedura di mediazione per risolvere la controversia insorta con:
Unternehmen / Herr / Frau	impresa / Signor / Signora
Steuernummer / Mehrwertsteuernummer	codice fiscale / partita IVA
wohnhaft / mit Sitz in / PLZ / Ort	residente / avente sede in / CAP / località
Straße	via
Telefonnummer	Numero di telefono
E-Mail / PEC	e-mail / PEC
Empfängerkodex oder PEC für elektronische Fakturierung	Codice Destinatario o PEC per la fatturazione elettronica
Weitere Eingeladene (Name/Adresse/Steuernummer/E-Mail oder PEC)	Ulteriori invitati (Nome/Indirizzo/Codice Fiscale/E-mail o PEC)
oder	oppure
Gemeinsam gestellter Mediationsantrag	Domanda di mediazione congiunta
Die oben angeführten Parteien stellen diesen gemeinsamen Antrag auf Mediation.	Le parti sopra riportate propongono congiuntamente la presente domanda di mediazione.
STREITGEGENSTAND	MATERIA DEL CONTENDERE
(Pflichtmediation Art. 5, Abs. 1, GVD Nr. 28 von 2010)	(med. obbligatoria art. 5, comma 1, d.lgs. n. 28 del 2010)
Kondominium	Condominio
Dingliche Rechte	Diritti reali
Leihvertrag	Comodato
Teilung	Divisione
Betriebsverpachtung	Affitto d’azienda
Erbfolge	Successione ereditaria
Familienabkommen	Patti di famiglia
Miet- und Pachtverträge	Locazione
Schadenersatz bei medizinischen Fehlleistungen und im Gesundheitsbereich Schadenersatz bei schädigenden Veröffentlichungen Versicherungsverträge Bank- und Finanzverträge	Risarcimento del danno derivante da responsabilità medica e sanitaria Risarcimento del danno derivante da diffamazione con il mezzo stampa o altro mezzo di pubblicità Contratti assicurativi Contratti bancari e finanziari
Stille Gesellschaft	Associazione in partecipazione
Konsortium	Consorzio
Franchising	Franchising
Werkvertrag und Leistung geistiger Werke	Opera
Netzwerkverträge	Rete
Bezugsverträge	Somministrazione
Personengesellschaften	Società di persone
Zulieferwesen	Subfornitura
Mediation auf Anordnung des Richters (richterlicher Beschluss ist als Anlage beizufügen)	mediazione su ordine del giudice (allegare l’ordinanza del giudice/della giudice
WICHTIGE ANMERKUNG: Bei den genannten Streitgegenständen sind die Parteien dazu verpflichtet, zu allen Treffen bis zum Abschluss des Mediationsverfahrens, mit einem Rechtsbeistand zu erscheinen (Art. 8, Abs. 5, GVD 28/2010).	NOTA: In ambito delle materie sopra citate, le parti devono partecipare a tutti gli incontri fino alla chiusura del procedimento di mediazione con l’assistenza dell‘avvocato (d.lgs. 28/2010, art. 8, comma 5).
Anderes (freiwillige Mediation): ___________________________________	Altro (mediazione volontaria): ___________________________________
Statutsklausel oder Vertragsklausel: ___________________________________	Clausola statutaria o contrattuale: ___________________________________
BESCHREIBUNG DES KONFLIKTS	DESCRIZIONE DELLA CONTROVERSIA
VERFAHRENSSPRACHE	LINGUA DEL PROCEDIMENTO
Deutsch Italienisch	Tedesco Italiano
STREITWERT gemäß Art. 10 ff ZPO (zur Bestimmung der Mediationskosten erforderlich)	VALORE ECONOMICO DELLA CONTROVERSIA ai sensi degli art. 10 ss CPC (per la determinazione delle spese di mediazione)
Wichtige Anmerkung: Bei „unbestimmten“ Streitwerten muss der Grund angegeben werden, warum der Wert unbestimmbar ist.	Nota: Qualora il valore fosse “indeterminato”, indicare la ragione che rende indeterminabile il valore della domanda
ORT DES MEDIATIONSTREFFENS	LUOGO DELLA MEDIAZIONE
Bozen	Bolzano
Bruneck (nur dienstags)	Brunico (solo martedì)
Online WICHTIGE ANMERKUNG: Bei der Wahl der telematischen Mediationstreffen müssen die Parteien, die im Besitz einer digitalen oder anderen qualifizierten elektronischen Unterschrift sind, diese für die Unterfertigung der Protokolle verwenden (Art. 8-bis, Abs. 3, GVD 28/2010)	Online NOTA: Nella scelta delle riunioni di mediazione telematica, i soggetti in possesso di una firma digitale o di altra firma elettronica qualificata devono utilizzarla per la firma dei verbali (art. 8-bis, comma 3, D.Lgs. 28/2010).
An welchen Terminen haben Sie keine Zeit? (wegen Urlaub, schon festgelegte Termine, etc.)	Per quali date non sarebbe disponibile? (per causa di vacanze, appuntamenti importanti, etc.)
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DER/DIE UNTERFERTIGTE LEGT FOLGENDE UNTERLAGEN BEI	IL/LA SOTTOSCRITTO/A ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE
Der/die Unterfertigte erklärt: Il/la sottoscritto/a dichiara: dasselbe Mediationsverfahren nicht auch bei anderen Mediationsstellen eingeleitet zu haben; di non aver avviato la medesima procedura presso altri Organismi di mediazione; Einsicht in die Mediationsordnung dieser Mediationsstelle genommen zu haben und ihren Inhalt und die dazugehörigen Tarife anzunehmen; di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario di questo Organismo di mediazione e di accettarne il contenuto e le relative tariffe; sich darüber im Klaren zu sein, dass der Mediationsantrag bei einer Mediationsstelle am Ort des für die Rechtsstreitigkeit zuständigen Richters hinterlegt werden muss (Art. 4, Absatz 1, GVD Nr. 28/2010) und dass diese Mediationsstelle im Bewusstsein dieser Bestimmung gewählt wurde, ausgenommen das Einvernehmen der Parteien, von der Zuständigkeit abzuweichen; di essere a conoscenza che la domanda di mediazione è presentata mediante deposito di un’istanza presso un Organismo nel luogo del giudice territorialmente competente per la controversia (d.lgs. n. 28/2010, art. 4, comma 1) e di avere scelto il presente Organismo di mediazione consapevole di tale disposizione, fatta salva la deroga della competenza dell’Organismo su accordo delle parti; zur Kenntnis zu nehmen, dass Mediationstreffen nur aus schwerwiegenden und belegten Ausnahmefällen, im Einverständnis mit allen Parteien und entsprechenden Verfügbarkeit der Mediationsstelle, vertagt werden können; di essere a conoscenza che incontri di mediazione possono essere rinviati solo per eccezionali e comprovati motivi, con il consenso di tutte le parti, previa verifica della disponibilità dell’Organismo di mediazione; die Mediationsspesen sofort nach Hinterlegung dieses Antrages einzubezahlen, sowie die belegten Selbstkosten der Mediationsstelle zu übernehmen; di pagare le spese di mediazione subito dopo il deposito della presente domanda e di sostenere le spese vive documentate dall'Organismo di mediazione; im Sinne der Mediationsordnung ausdrücklich, die gesamtschuldnerische Haftung für sämtliche Ausgaben, die mit dem gegenständlichen Verfahren zusammenhängen anzuerkennen und zu übernehmen. di riconoscere, esplicitamente, ai sensi del Regolamento di mediazione la responsabilità solidale per tutte le spese connesse al presente procedimento. Ort und Datum Luogo e data Unterschrift (Dokument kann auch digital unterschrieben werden) Firma (il documento può essere firmato digitalmente)
Schnellhinweis über die Verarbeitung personenbezogener Daten	Informativa breve sul trattamento dei dati personali
(GDPR 679/2016, Art. 13 e Art. 14)	(GDPR 679/2016, art. 13 e art. 14)
Der/die Unterfertigte genehmigt, indem er/sie die eigenen Daten der Handels-, Industrie-, Handwerks- und Landwirtschaftskammer Bozen preisgibt, dass diese von der Handels, Industrie-, Handwerks-, Tourismus und Landwirtschaftskammer Bozen, inwieweit der vorliegende Mediationsversuch es erfordert, verarbeitet werden. Er/sie ist außerdem darüber unterrichtet, dass die Preisgabe der Daten verpflichtend ist, damit die Dienstleistung durchgeführt werden kann und dass diese nicht an Körperschaften übermittelt werden, welche nicht zur Handels-, Industrie-, Handwerks- und Landwirtschaftskammer Bozen gehören. Sie können jederzeit Zugang zu Ihren Daten, Berichtigung, Sperrung und Löschung der Daten verlangen; Sie können außerdem Beschwerde gegen die Verarbeitung Ihrer Daten bei einer Aufsichtsbehörde einreichen und generell alle Rechte der betroffenen Person gemäß den Artikeln 15, 16, 17, 18, 19, 20 und 21 der Europäischen Verordnung GDPR 679/2016 geltend machen. Durch die Preisgabe der Daten ermächtigen Sie den Inhaber, diese für den oben genannten Zweck zu verarbeiten. Verantwortlicher der Datenverarbeitung ist die Handelskammer Bozen, Südtiroler Straße 60, I-39100 Bozen, die Sie per E-Mail (segreteriagenerale@camcom.bz.it) kontaktieren können. Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten: renorm@legalmail.it. Die personenbezogenen Daten werden für die Erbringung der Dienstleistung der Mediationsstelle verarbeitet, wie von den Kund/innen beantragt und unter Berücksichtigung der einschlägigen Bestimmungen (insbeondere GVD 28/2010 in gelternder Fassung). Die betroffene Person kann die gemäß Artikel 15 bis 22 der Verordnung (EU) 2016/679 vorgesehenen Rechte geltend machen, indem sie den Verantwortlichen der Datenverarbeitung kontaktiert. Für weitere Informationen lesen Sie bitte die ausführliche Datenschutzerklärung, welche über diesen Link https://www.handelskammer.bz.it/de/privacy-dienste verfügbar ist.	Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati alla Camera di commercio, industria, artigianato, turismo e agricoltura di Bolzano, acconsente al loro trattamento da parte della stessa, limitatamente a quanto necessario per il presente tentativo di mediazione. È inoltre a conoscenza del fatto che il conferimento dei dati è obbligatorio al fine dell’erogazione del servizio e che non saranno trasmessi ad enti esterni alla Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di Bolzano. Lei può chiedere in ogni momento l’accesso ai Suoi dati, la correzione, il blocco e la cancellazione dei dati; può inoltre proporre reclamo contro il trattamento dei Suoi dati a un’autorità di controllo e in generale avvalersi di tutti diritti dell’interessato previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 19, 20, e 21 del Regolamento europeo GDPR 679/2016. Mediante la comunicazione dei dati Lei autorizza il titolare a trattare gli stessi per lo scopo suddetto. Titolare del trattamento è la Camera di commercio di Bolzano, Via Alto Adige n. 60, 39100 Bolzano, contattabile all’indirizzo e-mail segreteriagenerale@camcom.bz.it. Dati di contatto del DPO: renorm@legalmail.it I dati personali saranno trattati per l’erogazione del servizio di mediazione, come richiesto dall’utente e nel rispetto della normativa vigente in materia di mediazione (in particolare d.lgs. 28/2010 ss.mm.). L’interessato può esercitare i diritti di cui agli articoli 15 a 22 del Regolamento UE 2016/679 contattando il Titolare del trattamento. Per ulteriori informazioni si rimanda all’informativa dettagliata sul trattamento dei dati personali scaricabile al seguente link: https://www.camcom.bz.it/it/privacy-servizi .
Unterschrift (Dokument kann auch digital unterschrieben werden)	Firma (il documento può essere firmato digitalmente)

Dokument fertig erstellt am 04.09.2025